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重钢总医院使用自费药品协议书
住院号/门诊号：
患者姓名性别年龄科室床号
鉴于您的病情需要，医师认为需要使用下列药品：
1、。
2、。
3、。
4、。
5、。
根据北京市公费医疗、大病统筹的规定，上述药品属于自范畴，如您同意使用，请在此协议书上签字。
本人明确表示□同意，□不同意使用（上述药品序号）。
患者签名：
患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者使用特定药物的其他直系亲属）签名：
（需附有效证件号码、身份关系证明材料授权文件）
年月日
告知医师签名：
年月日
