陕西省妇幼保健院办理新生儿出生证明委托书_婴儿出生证明委托书

委托书 时间:2020-02-28 13:34:06 收藏本文下载本文
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办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名(新生儿母亲):

有效身份证件类别:有效身份证件号码:

联系电话:

受委托人姓名:性别:

有效身份证件类别:有效身份证件号码:

联系电话:

委托人于年月日在(新生儿出

生地)分娩,特授权委托(受托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托

人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字:受托人签字:

年月日年月日

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