医院复印病历委托书_病历复印委托书

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委托书

本人 特委托 前往 办理本人病历复印手续，作为 用。住院号： ； 住院次数：第 次； 出院科别： ； 出院日期： 年 月 日 复印份数： 份

委托人签名：