复印病历委托书_病历复印委托书

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复印病历委托书

××医院：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日