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复印病历授权委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年 月 日至 年 月 日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： 受委托人签名：
年 月 日
