工伤认定授权委托书_项目独家授权委托书

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授 权 委 托 书

本人，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：性别：

联系电话：

工作单位及职务：

经常居住地：

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：日期：年 月 日

受委托人：日期：年 月 日