委托书正确写法!~_委托书正确写法

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委托书

委托人（患者本人）：性别年龄

有效证件号：住址：受委托人：性别年龄

有效证件号:住址：与患者关系：

本人因不能亲

自办理病历复印，本人委托作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字，本人承担相应法律责任，特此委托。

委托人签署本同意书后，所产生的后果，由患者本人（监护人）

承担。

患者签名：（手印）年月日 受托人签名：（手印）年月日