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办理《出生医学证明》委托书
委托人姓名（新生儿母亲）： 证件类别：有效身份证件号码： 联系电话：
受委托人姓名（新生儿父亲）：性别： 证件类别：有效身份证件号码： 联系电话：
委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认：
委托期限从年月日起至年月日止
委托人签字（并摁指印）：受委托人签字（并摁指印）：
年月日年月日
