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医疗事故技术鉴定委托书
湖南省医学会：
兹有 医疗事故争议案，（医/患）方对市级医学会《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论不服。依其申请，特委托你会组织再次医疗事故技术鉴定。
经办部门及联系人： 联系地址及电话：年 月 日
附：
1、市级医学会《医疗事故技术鉴定书》
鉴定结论为： 级 等医疗事故，医方负 责任
（）不构成医疗事故
2、当事人基本情况
患者姓名： 性别： 出生日期： 患方联系人： 与患者的关系： 联系地址及电话：
医疗机构： 法定代表人： 医方联系人： 职务： 联系地址及电话：
