实习五 心电图监测由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“心电图实习版”。
实习
五、心电图监测
[目的要求] 1． 熟悉心电图监测的方法及导联选择。2． 重点掌握ICU中常见心律失常的识别。[教学方式] 1． 结合具体病人，演示不同监护导联的连接方法。2． 观看幻灯片。[教学内容] 1． 常用的心电监测方法 2． 常用的标准肢体导联和加压单极导联的使用方法 3． 常见心律失常 4． 心肌缺血、心肌梗塞、电解质紊乱所致的心电图异常
一．监测方法 1． 心电监测系统和心电图监测仪
手术室常用床旁ECG监测仪，ICU中常用心电监测系统（通过导线、电话线或遥控连接多台床旁监测仪）。两者均具有以下功能：①显示、打印和记录ECG波形和HR数字；②一般都有HR上下限报警功能，有的ECG监测仪具有心律失常分析功能，当室早>5次／分时即报警；③图像冻结，以便仔细分析；④数小时到24小时的趋势显示和记录；⑤配有电子计算机的高级ECG可分析心律失常，识别T波、测量ST段，诊断心肌缺血；⑥与除颤器组合在一起，可行同步电复律和迅速除颤。2． 动态心电图监测仪
由记录和分析仪两部分组成，随身携带的小型ECG磁带记录仪，通过胸部皮肤电极慢速并长时间（一般24小时）记录ECG波形，可收集心脏不同负荷状态时的ECG。分析仪为微处理机，自动识别，省时省力。3． 遥控心电图监测仪
不需用导线与心电监测仪相连，方法简便，遥控半径一般为30米，中心台也可同时监测多位病人。并不适合在手术中应用，对需放射线下检查和治疗的病人较为适用。
注意事项： 1． 正确使用ECG监测仪：严格按操作规程使用。插上电源，开机预热，贴好电极，连接导联线，调整图像以比及明暗，使显示和记录清淅，调节合适音量，设置HR上下报警限。2． 造成ECG伪差的原因：①肌肉震颤引起细小而不规则的波动；②呃逆或呼吸运动造成基线不稳，以Ⅲ和aVF导联明显；③电极与皮肤接触不好及导线连接松动或断裂，造成基线不稳，大幅度漂移，或产生杂波；④交流电和电灼器干扰，其他电器设备如电风扇、电动手术床等也可干扰ECG监测。3． 消除伪差和防止干扰措施：①一次性使用电极，使用电极膏，局部皮肤用乙醇涂擦，以减小皮肤电阻；②接紧各种接头，使传导良好；③暂时拔除各种电器插头；④接好ECG监测仪的地线。
二． 常用导联 1． 标准肢体导联：Ⅰ导联：左上肢（＋），右上肢（－）；Ⅱ导联左下肢（＋），右上肢（－）Ⅲ左下肢（＋），左上肢（－）。Ⅱ导联的轴线与P波向量平行，易辩认P波，故是ECG监测的常用导联之一。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。2． 加压单极导联：
（1）加压单极肢体导联：aVL、aVR、aVF分别代表左上肢、右上肢和左下肢的加压单极肢体导联，aVF最易检测左心室下壁的心肌缺血。（2）单极胸前导联：探查电极放在胸部以下各个位点。V1：胸骨右缘第四肋间。V2：胸骨左缘第四肋间。V3：V2和V4连线中点。
V4：左锁骨中线与第5肋间交叉处。V5：左腋前线与第5肋间水平交叉处。V6：左腋中线与V4同一水平交叉处。V7：左腋后线与V4同一水平线交叉上。V8：左肩甲线与V4同一水平线交叉上。V9：后正中线与V4同一水平线交叉上。3． 特殊导联：
（1）改良胸前导联（CM导联）：将正极分别移到至V导联，负极放在胸骨上缘或右锁骨附近，第三个电极可置于体表适当部位。优点：在手术中应用不影响胸腹手术切口消毒，CM1常用于识别心律失常，CM5、CM6是监测左室壁心肌缺血的最好导联。
（2）CB5导联：正极放在V5位置，负极置于右背肩胛部。可显示较大P波，易发现心律失常，QRS波和ST段与V5相似，有助于诊断左室侧壁心肌缺血。
（3）食管心电图导联：正极位于食管内，主要记录心房综合波和诊断心律失常，食管ECG显示较大的P波，监测左心室后面和房室交界心律。优点：①复杂心律失常的确诊率高，有利于区别室上性和室性心律失常；②ECG波形清淅，外界干扰小；③简单方便。但食管ECG导联对判断ST段的意义较小，食管牵拉及抽吸胃液可发生一过性干扰。
（4）气管心电图导联：气管导管的气囊上装有一薄片状的ECG导联，气管导管插入气管，气囊充气后，电极紧贴在气管壁上。作用电极置于左臂上部，即正极在心脏的左上方，气管内电极为负极，位于气管隆突附近，即心脏的右上方，因此，P、QRS、T波的主波向上，P波和T波振幅较大，对电解质紊乱、风湿性心脏病、冠心病、心包炎及二尖瓣狭窄等诊断价值较高。气管ECG导联的抗干扰性能强，特别适用于昏迷、谵妄不合作及复苏病人的监测或抢救。
（5）心内心电图导联：用于诊断和治疗特殊的心律失常。
（6）希氏束心电图：用中心静脉导管电极，经特殊的希氏束心电图仪测量希氏束图，临床上用这种电生理测定法诊断和治疗复杂的心律失常，并阐明其机制，具有较高价值。如判断室性和室上性心律失常、精确定位传导阻滞和观察药物对心脏传导的影响，以及预激综合征的电生理分型等。
三． 正常ECG波形特点及正常值
1． P波：宽度不超过0.11s，P波振幅在肢体导联不超过0.25mv，胸导联不超过0.2mv。
2． P－R间期：0.12-0.20s，在幼儿及心动过速的情况下，相应缩短，在老年及心动过缓的情况下，可略延长，但不超过0.22s。3． QRS波群：
时间：成人多为0.06~0.10s，最宽不超过0.11s。
波形和波幅：正常人的胸导联自V1~V6R波逐渐增高，S波逐渐变小。aVR的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr型，RaVR一般不超过0.5mv。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，RaVL小于1.2mv、RaVF小于2.0mv。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，RⅠ小于1.5mv。肢体导联的每个QRS正向和负向波振幅相加的绝对值不应低于0.5mv，胸导联的每个QRS波振幅相加的绝对值不应低于0.8mv。
Q波：正常Q波振幅应小于同导联中R波的1／4，间距应小于0.04s（Ⅲ、aVL、aVF可能稍超过），V1导联中不应有q波，但可呈QS型。
J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点。大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。
4． ST段：正常为一等电位线，但在任一导联，ST段下移不超过0.05mv，上升V1－V2不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，V4－V6不超过0.1mv。
5． T波：方向一般与QRS的主波方向一致，有的导联可以向上，双向或向下（Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3）。除Ⅲ、aVL、aVF、V1~V3导联外，T波的振幅不应低于同向导联R波的1／10。
6． Q－T间期：心率在60－100次／分时，正常范围应在0.32~0.44s。但因受心率的影响，用Q－Tc校正。Q－Tc的最高值为0.44s。
7． U波：是在T波后0.02~0.04s出现的振幅很低的波，其方向大体与T波方向一致。U波明显增高常见于血钾过低。
四． 常见心律失常
（一）过早搏动 房性过早搏动：
提前出现的P’波直立；
P’波形态与窦性P波不同，有时与T波重叠；
P’-R间期>0.12s;P’后有正常或畸形的QRS波，后者称为房早伴室内差异传导；
房早后多数有不完全代偿间歇。结性过早搏动：
提早出现的P’波呈逆行型，出现在QRS波前或后或埋藏在QRS波内；
P’－R间期
QRS－T波群形态与窦性相似（若P’波出现过早，处于心室的相对不应期，可产生室内差异性传导，QRS波增宽、畸形）；
早搏后伴完全性代偿间歇（偶而早搏的激动可逆行传入窦房结打乱窦房结的节律，则出现不完全代偿间歇）； 室性过早搏动：
提前的QRS波前无相关的P’波；
提前的QRS波增宽、畸形，QRS间期>0.11s，T波与主波方向相反；
有完全性代偿间期；
在同一导联上出现两种或两种以上形态异常的QRS波，如联律间距相等为多形性室 早，如联律间距不等则为多源性室早；
每个窦性搏动后出现一个室早称为二联律，每2 个窦性搏动后出现一个室早称为室早三联律，连续2 个室早称为成对室早，连续3个以上的室早形成短阵室速；
两个窦性心动中间插入一个室早，其后无代偿间歇者，称为插入性室早；
室早如出现在前一心动的极早期，即T波顶峰或顶峰前，称为R-on-T，易诱发室速、室颤，提示预后严重；
室早与前面窦性的QRS波群无固定的配对新间期，而室早间相互间隔的时间保持一定规律，较长间隔是最短间隔的陪数，称为室性并行心律；
室早出现较晚的，与窦性的激动几乎同时到达心室时，其形态介于窦性与室早之间者，称为室性融合波。
（二）室上性快速性心律失常 窦性心动过速
HR>100bpm，成人最快可达150~170bpm；
心律规则；
Ⅰ、Ⅱ导P波直立，aVR导联P波倒置；
QRS波正常，如严重窦性心动过速持续时间过长，导致心肌缺血，可伴有S－T段压低；
阵发性室上性心动过速：
心电图出现3个或3个以上的快速搏动；
心律多绝对规则。（当伴有房室传导阻滞时，心律可不规则）；
心率多在160~220次／分之间（儿童可达300次／分）；
心电图上如有P波出现，则P波形态多与窦律者不同。P’-R间期>0.12s者为房性心动过速，
QRS波群形态多正常。如合并室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群也可宽大畸形；
发作时或发作后短期内可出现ST段下降、T波低平或倒置。如上述改变在心动过速终止后数小时乃至数日仍持续存在，提示有冠状动脉供血不足，有人称之为心动过速后综合征。
刺激迷走神经时，常可使心动过速发作终止。心房扑动：
①各导联的P波消失，代之以大小、形态相同、节律规则、快速的连续性锯齿样扑动波（F波）。F波间紧密连接，没有等电位线，两肢对称。
②频率为250－350次／分。
③QRS波群呈室上性，但偶而合并室内差异性传导、合并预激综合征或束支传导阻滞时，QRS波可增宽并畸形。
④心室率可规则或不规则。如房室传导比例固定则心室律规则，反之则不规则。
⑤F－R间期常相等，或略不等。当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，F－R间期不等。心房颤动: ①P波消失，代之以形态、振幅、间期完全不一的心房颤动波(f波)；
②频率为350－600次／分；
③心室率绝对不齐，即R－R间期绝对不等，一般在120－180次／分，不超过200次／分。④QRS波群一般为室上性。
预激综合征：是指心房通过旁道提前激动心室，或心室激动反向提前激动心房。多发生于无器质性心脏病者，少数可发生于三尖瓣畸形、三尖瓣脱垂及扩张型心肌病等。
典型的心电图特征：
①P－R间期缩短，小于0.12s，一般在0.05-0.10s；
②QRS波增宽，大于0.10s；
③出现预激波（QRS波起始部粗纯，又称Delta波）；
④P－J间期恒定（约为0.27s）；
⑤ST－T呈继发性改变，与预激波方向相反。
（三）室性快速性心律失常 室性心动过速：
①连续出现3个或3个以上的室性早搏，QRS波宽大畸形，时限≥0.12s，其前无P波；
②频率≥100次／分，一般100－280次／分；
③大多数R－R间期规则，也可不规则，R－R间期相差可达0.03s；
④大多数病人P波与QRS波之间无固定关系，呈房室分离；
⑤T波与QRS波主波方向相反；
⑥多源性室性心动过速：指心室内有两个以上的异位起搏点，心电图示多种增宽、畸形的QRS波，联律间期不等，少数可出现双相性室性心动过速，即QRS波主波向上和主波向下有规律地交替出现。此种室速较单源性室速严重得多，常是心室扑动和颤动，心脏性死亡的前兆，需积极紧急治疗。
⑦尖端扭转型室性心动过速：是指室速发作时，QRS波主波方向围绕基线扭转，Q－T间期显著延长，ST段压低，有明显的U波，且与T波融合，T波增宽、低平，心室率平均每分钟200次。Q－T间期显著延长，心肌各部分复极差异较大是尖端扭转型室速的电生理其础。
心室扑动：持续时间短，易转变成室颤。① QRS波与T波相连，两者难以区分； ② 扑动波明显增宽； ③ 频率为180－250次／分； ④ 节律规则，波幅高大。
心室颤动：心电图为P、QRS及T波完全消失，代之以形状不同、大小各异、极不均匀的颤动波。
（四）心动过缓与传导阻滞 窦性心动过缓： ① HR
Ⅰ度房室传导阻滞： ① 心律规则； ② 每个P波均伴有正常波形的QRS波； ③ P－R间期>0.20s,一般在0.24-0.40s。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞： ① 心房率不受影响，规则。心室率因有脱漏故小于心房率，心室率不规则。② QRS波正常。③ P－R间期进行性延长终致脱漏，以后周而复始。④ 脱落前后的R－R间期
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞： ① 带有多于一个的连续脱漏，而脱漏前的P－R间期可不延长或略有延长，但保持固定。② 由于这类阻滞常发生于束支，所以通常是一侧束支完全阻滞而对侧束支呈间断性传导中断，QRS波增宽。若阻滞发生在希氏束，因心室传导无障碍，则QRS波可正常。
Ⅲ度房室传导阻滞：如发生在房室结，交界逸搏起搏点将启动心室除极，频率约40－60次／分，QRS波形态正常；如发生在结下水平，则频率低于40次／分，QRS波增宽，形态变异，此外，可出现室性停搏。
五． 心肌缺血的诊断
（一）心肌缺血的ECG诊断标准：J点后0.06sST段水平或下垂压低至少0.1mv；J点后0.08sST段弓背向上，压低至少0.2mv；ST段上升至少0.15mv。其他ECG表现：T波低平、正负双相、倒置，QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。
（二）心肌梗塞的定位诊断
心电图判断心肌梗塞的部位，是根据探查电极朝向梗塞区时所投射的心梗的基本图形，异常Q波、ST段抬高、T波倒置等改变来确定的。1． 左心室心肌梗塞：见下表。
左心室心肌梗塞定位诊断表 前间壁 前壁 侧壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 V1 + + V2 + + V3 + + + V4 + + + V5 ± + + V6 + + + aVL + + + aVF + Ⅰ + + + Ⅱ + Ⅲ + 2． 右心室心肌梗塞
右胸前导联，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一导联ST段抬高≥1mm，是右心室梗塞的可靠指标。其他导联ST段抬高可起辅助诊断作用：ST段：Ⅰ导抬高>1mm，Ⅲ／Ⅱ>1；STV2下降，StaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50％。
六． 电解质紊乱引起的心电图变化 1． 高钾血症：心电图变化依据血钾升高的程度出现高耸的T波，然后QRS增宽、振幅低、J点压低，出现深而宽的S波等变化。2． 低钾血症：轻度低血钾时，表现为ST段逐渐偏低，T波变低而U波明显，Q－T时间延长。严重低钾时，可以引起各种心律失常，如窦性心动过速、P－R间期延长、交界区心律、频繁房早、室早，更重者导致室性心动过速、心室颤动。3． 低镁血症：早期T波高尖，Q－T间期正常，后期P－R间期延长，QRS波增宽，ST段压低和T波低平。
