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请假条
专业班级姓 名学 号签约单位实习单位实习地请假时间自 年 月 日至 年 月 日（请假返校截止时间不得超过年5月1日）本人联系电话家庭联系电话单位联系电话联系人e-mailQQ号码单位地址
邮 编本人保证以上信息真实有效，如不属实，本人自愿接受系部不予报实习车费并接受学生手册规定的其他相关责任（警告直至退学处理）。本人签名：年 月 日班主任意见签名年 月 日系部意见盖章年 月 日社区意见盖章年 月 日
