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医疗保险个人账户清算业务申请书
天津市社会保险基金管理中心（）分中心：
参保人员（）公民身份号码（）因（）终止参保，需办理医疗个人账户清算业务。（）
1、该人员已办理医保卡、社保卡
（）
2、无医保卡或社保卡，请将清算资金划入以下银行账户： ①开户银行: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍②开户名称: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ③开户银行行号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ④银行账号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 本申请人或代办人声明：所提供的银行账户信息真实有效，否则所造成的一切后果由本申请人或代办人承担。
注：代办人（）公民身份号码（）与参保人员为（）关系。
需附凭证：
1、保险关系转入外地：本人及代办人身份证复印件；保险关系转移凭证。
2、外国人回原籍：外国人台港澳人员就业证注销（迁移）申请表；护照复印件；代办人身份证复印件。
申请人或代办人（签字）：
单位公章：
年月日
