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自愿引产申请书
白露街道计生办：
我叫，家住鹰潭高新区白露街道村
（居）委会村小组，生于年月日，身
份证号码为，丈夫叫，生于年月日，身份证为，我们于年月日结婚，婚后在年月日生育第一胎，性别，我现在计划怀孕周。
我们申请自愿在医院做引产手术，恳请白露计生办开具有关引产证明，并对以下事项作出郑重
承诺：
1、在引产中引起的事故、责任及引产引起的后遗症由
自己承担；
2、引产的一切费用自理。
申请人（夫妻双方签字、手印）：
联系电话：
年月日
