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慢性病申请 医保中心: 本人XXX，是xxxx公司退休职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。身患高血压、心血管等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。申请人:XXX
居民医保慢性病申请表
芜湖市市区城镇居民基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表编号： 姓名 身份证号码 家庭住址 选择定点医疗机构名称 性别 人员类别 联系电话 受理时间： 申 请 病 种 定 点 医 疗 机 构 意 见 认定慢性病名称： 确认依据： 科别： 医师签字： 医保办(盖章)年 月 日 经 办 机 构 意 见 认定慢性名称： 确认依据： 经办 人 说明：
1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。
2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相 关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。
3、人员类别分为：在校学生、18 周岁以下未成年人、按 20 元缴费其他 非从业居民、按 200 元缴费其他非从业居民。
3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定 后原则上壹年不变。
4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。
