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申请材料真实有效的自我保证声明
蒙城县市场监督管理局：
我院申请安徽省医疗机构“规范药房（库）”建设，提交如下材料：
1、《安徽省医疗机构“规范药房（库）”创建验收申请表》
2、医疗机构执业许可证复印件
3、医疗机构“规范药房（库）”创建工作自查报告
4、药学相关技术人员身份证、学历、资格证书复印件
5、药房（库）设施设备情况表
6、医疗机构要是质量管理制度目录
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
法定代表人签字： 年月日
