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回避申请书
劳动争议仲裁委员会：
贵委审理与劳动争议一案的仲裁庭组成人员中，仲裁员（书记员）存在以下情形：
1、是劳动争议当事人或者当事人近亲属的；
2、与劳动争议有利害关系的；
3、与劳动争议当事人有其他关系，可能影响公正仲裁的;
4、私自会见当事人、代理人，或者接受当事人、代理人的请客送礼的。
根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第三十三条之规定，对仲裁员（书记员）提出回避申请。具体事实如下：
申请人：
年月日
