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院 外 专 家 会 诊 申 请 书
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
1、申请专家：
医院：医师：职称：
2、申请院外专家会诊原因：
3、拟请专家会诊时间：
4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。
患者（授权委托人）签字：
年月日
科室意见：
分管医师：
科 主 任：
年月日
医务科意见：
科主任：
年月日
分管院长意见：
签字：
年月日
