产前筛查申请单由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“免费产前筛查申请表”。
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）
姓名：
年龄：
出生日期：
****年**月**日科室：
床号：
门诊号/住院号： 联系电话：
地址： 孕周：
周天
体重：
kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生：
送检日期：
****年**月**日※ 为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）
姓名：
年龄：
出生日期：
****年**月**日 科室：
床号：
门诊号/住院号： 联系电话：
地址： 孕周：
周天
体重：
kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生：
送检日期：
****年**月**日
※ 为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科
