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芜湖市妇幼保健院检验科 产前筛查实验申请单
(孕15周～20+6周)
姓名 出生年月日 年龄 性别 科别 病区 床号 通讯地址 联系电话 邮编 末次月经 年 月 日 NT值 mm 现在体重 kg 月经：规则（）不规则（）末次月经推算孕周 周 天 B超示孕周 周 天 单细胞（）双胞胎（）三胞胎（）其他（）吸烟（）胰岛素依赖糖尿病（）异常妊娠史：21三体（）18三体（）神经管畸形（）自然流产（）其他（）
中孕期母血清学产前筛查知情同意书
唐氏综合征又称先天愚型，是由胎儿21号染色体三体引起的出生缺陷，也是智力低下最常见的遗传性病因。18三体综合征是由18号染色体引起的出生缺陷，常伴有多种畸形如先天性心脏病等。神经管缺陷是一类中枢神经系统的出生缺陷，是一种多基因遗传疾病，包括无脑儿、脊柱裂、脑积水等，常导致胎死宫内或者出生后夭折，能存活着通常也伴有智力发育迟缓和多发畸形。上述疾病大多并非由家系遗传而来，因此每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能，患儿一旦出生则无法治愈，目前唯一有效减少上述出生缺陷发生的方法就是进行产前筛查和产前诊断，预防这几种疾病的患儿出生。目前针对上述胎儿异常的中孕期产前筛查方法为在最佳筛查时间即妊娠15周～20+6周内，通过抽取少量孕妇静脉血，测定孕妇血清中的生化指标如甲胎蛋白（αFP）、人绒毛膜促性腺激素（ß-HCG）和游离雌三醇（μE3）等的水平，结合孕妇的年龄，体重等因素来计算胎儿罹患上述先天性疾病的风险。若筛查结果为低风险，我们建议继续妊娠和产前筛查；若筛查结果为高风险，我们建议进一步行介入性产前诊断或产科超声检查。通过介入性产前诊断或产科超声检查，若胎儿确诊为染色体异常或开放性神经管畸形，可按孕妇本人的意愿终止或继续妊娠。若胎儿染色体核型分析结果正常，则可排除唐氏综合征或18-三体综合征等胎儿重大染色体异常疾病，可继续妊娠和产前检查。针对上述三种先天性疾病的中孕期产前筛查，其结果不是诊断，只是风险的评估。通过上述产前筛查和诊断的流程，能够产前发现约60%的唐氏综合征患儿和约85%的神经管缺陷患儿。亦有少数胎儿有染色体异常或开放性神经管畸形时，孕妇血清筛查结果可能为低风险而未能产前发现。同时，本筛查对其他类型的出生缺陷如单基因病、唇腭裂、先天性心脏病、染色体微缺失、闭合性神经管畸形等无风险评估作用。
我们已充分了解该检查的目的、性质、必要性和风险性。经本人和家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方享有知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字： 医生签字： 日 期： 日 期：
