卫生机构执业许可证申请书范本由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“卫生许可证申请书范文”。
申请书
本人姓名：性别：现年：岁，身份证号：年月毕业于学校，系专业，____
文化程度。作为法人评聘XX为主要负责人，性别，现年XX岁，身
份证XXXXX年月毕业于XX学校，专业XX文化程度，于____年
__月__日取得医师资格XXX年获得XX职称。曾在医疗机构从事本
专业工作5年以上，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有较强的诊
疗水平和独立工作能力。
本人拟于在申请设置个体口腔门诊。该区域常住人
口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科
诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设
置口腔科个体门诊，自筹资金总额万元，其中注册资金万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米,建筑面积
平方米,其中业务用房面积平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员名,具备：口腔医
学执业助理医师 专业技术资格。
本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规，规章和
有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政
主管部分的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者服务的宗旨，以(门诊.巡诊)服务方式和每天小时服务时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广大
人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。
以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。
申请人(签章)：
申请医疗机构名称：
年月日
