工伤鉴定申请书_工伤伤残鉴定申请书

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工伤鉴定申请书

申请人：严某，性别 男，1969年5月29日出生，汉族，现住

一八四团团部，身份证号码：***638。

严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：***634。

被申请人：，地址：

法定代表人：职务：电话：

请求事项： 请求依法认定申请人哥哥严某在2011年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由： 2011年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，2011年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)：

年月日 附：相关证据材料

1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务

工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份