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交通事故赔偿调解申请书
利辛县交警大队：
申请人：蒋xx，男，43岁，汉族，出租车司机，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，户籍地安徽太和县城关镇建设路南xxxxxx号；联系电话：xxxxxxxxxxxxx。
当事人：舒xx，女，23岁，住利辛县城关镇五一路xxx号。事实简述：2011年10月25日15时许，当事人舒xx驾驶无牌电动自行车沿本县前进路由西向东行驶至温馨花园门口处，因操作不当撞到路边的申请人，造成申请人左腿大骨断裂，现在利辛县医院治疗。11月8日贵大队客观公正地进行了事故责任认定：“当事人舒x负全部责任，申请人不承担责任。”事故发生时，申请人本着息事宁人的态度，确认腿骨断裂的情况下方报案请求贵大队处理。在治疗过程中申请人多次恳请医院采用最节省治疗方案治疗，同时积极主动与当事人舒珊协商解决纠纷，然舒xx不能有益配合治疗。事至今日申请人住院治疗期间当事人舒xx仅交给医院2000元的治疗费用，以后申请人多次与舒珊协商一直未果。因申请人经济能力有限，当事人舒珊又不能及时承担治疗费用，致使申请人康复治疗面临巨大困难。
因舒xx过错造成申请人腿骨断裂，申请人伤至在身；申请人再不能得到有益的治疗，二次受到伤害在心。虽然现代是法制社会，但法律不一定能解决所有的纠纷；一个文明的国都道德，良知和善意才是解决纠纷最好的途径。为了妥善解决此次交通事故赔偿纠纷，申请 1
人没有向法院提起民事诉讼，为此，请求公安机关交通管理部门对本次交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：舒xx承担所有的赔偿费用。
1、治疗费4000.00元
2、后期治疗费4000.00元
3、护理费95.93元×100天＝9593元
4、误工费95.93×100天＝9593元
5、交通费500元
6、住宿费50元×20天＝1000元
7、住院伙食补助费50元×20天＝1000元
8、营养费10元×100天＝1000元
共计：￥*******.00元（大写：二万四千零玖拾叁元）
申请人：(签名或捺指印)
年月
申请书范文由蒋翔光起草，QQ:2875117912日
