团险理赔申请表(门诊及住院适用)_门诊理赔申请书

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团 险 索 赔 申 请 表（门诊与住院适用）保险单编号： 投保单位：第一部分： 一般资料员工姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工目前职业: 出险人姓名： 工作内容: 与主被保险人之关系： □本人 员工号： 工作地点： □配偶 员工号： □父母/子女 □双职工子女 □监护人（请注明）身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（出险人为员工本人，无需填写此栏）第二部分： 索赔项目 / 金额□住院费用：￥ □门诊费用：￥ □住院收入保障：￥ □本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。第三部分： 疾病 / 意外适用(门诊或住院)费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他 诊治日期 费用类别 病因 就诊医院 收据数量 其它单证、文件 发生金额意外发生的时间： 第四部分：年月日时发生地点：提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它 机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。声明及授权1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资 料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。4.本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。5.本人清楚明白中意人寿保险有限公司的赔偿款项一经通过银行成功转账至本人所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。签名前请再次核对所填资料是否正确无误。*093101投保单位盖章 CLM2009-03 出险人签名 出险人联系电话 日 期（出险人为未成年人，请其监护人签名）下 联 投 保 人 留 存员工姓名： 出险人姓名:索赔收据数量： 索赔总金额：保险公司签收：签收日期：