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限制出境申请书
申请人：，被申请人：姓名，住址，国籍：，护照编号：，性别：，出生日期：，身份证号：。
申请事项：
依法扣留被申请人持有的有效护照，并限制出境。
事实与理由：
申请人
。根据《中华人民共和国公民出境入境管理法》第8条、公安部《关于实行对法定不批准出境人员通报备案制度的规定》、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部《关于依法限制外国人和中国公民出境问题的若干规定》的规定、依法申请被申请人因存在未结案件，限制出境。
特此申请
某某人民法院
申请人：
日期
