个人工伤申请书格式_工伤个人申请书范例

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个人工伤申请书格式

工伤认定申请表是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。小编收集了个人工伤申请书格式，欢迎阅读。

个人工伤申请书格式【一】

申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：××

个人工伤申请书格式【二】

申请人：xxx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxx67018，是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx31.被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。

法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。

事实与理由：

申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为

1、头皮裂伤!。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费元，以上两次治疗合计花费医药费：元

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!此致

申请人xxx