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行政复议申请书
申请人（自然人）姓名：性别
出生日期：身份证件种类及号码：工作单位：户籍所在地址：现住地址：邮政编码：联系方式：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 申请人（法人或者其他组织）名称：单位地址：法定代表人或者主要负责人姓名：职务：］ 委托代理人：工作单位：联系方式：邮政编码：被申请人名称：
行政复议事由及请求内容：
申请行政复议的主要事实和理由：
此致
（行政复议机关名称）
申请人签名或者盖章：
申请行政复议的日期年月 日
附件：
1、申请书副本份
2、申请人身份证明材料复印件
3、其他有关材料份
4、授权委托书（有委托代理人的）
