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湖北特种设备检验检测研究院 质量记录 2014-1/0 文件编号： ZLJL09.01
编号：
湖北特种设备检验检测研究院咸宁分院：
我单位使用的特种设备 □ 锅炉 台，□ 压力容器 台，□ 压力管道 米，□ 起重机械 台，□ 电梯 台，□ 场（厂）内专用机动车辆 台，□ 游乐设施 台，□客运索道
(必要时附明细表)，上周期检验时间为 年 月 日。按照规定，特申请定期检验()，请予安排。
申请单位：（公章）
申请日期： 年 月 日
经办联系人： 电话：
附:报检设备明细表
检 验 申 请 书
