调解申请书_调解书申请书

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调解申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：

黄XX，男，电话号码：138XXXXX1，住址：永前九区XX号。吴XX（房东），女，电话号码：13XXXXXXX3，住址：永前九区XXX号。

覃XX(租户)，女，电话号码：13XXXXXX2，住址：永前九区XXX号。

纠纷事实及申请事项：本人名叫黄XX,住在永前九区XX号。楼上X号吴XX家厕所漏水多年，我在今年5月份跟她说过，要求她维修厕所，她不予理会，搞得现在越漏越大，我家里面每天都好像下雨一般，正常生活受到了很大影响。现在她又把房子租给别人住，租户也不理睬我，漏水问题至今未能解决。为此，我诉求XXXXXXXX予以调解。

特申请 XXXXXXXXXX 人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）申请日期 年 月 日