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宁远县社会福利医院
CT检查申请单
CT号：
姓名性别：年龄：通讯地址： 住院号：科别：病室：病床号：电话 简要病历及检查：
临床诊断：
最近是否作过钡造影检查：是、否、日期 如复查请带老片比较
X线、超声及其它特殊检查结果：
此次检查主要目地：
申请检查部位：
医师: 日期年月日
预交费： 补交费： 医院：
放射检查告知书：
欢迎您在我院进行健康诊疗，由于X线具有核辐射性，长期大量接触X线对人体有一定的损害；如果您已怀孕，请及时告诉医生，祝您身体健康！
电话：
