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停薪留职申请书
申请人：（名字），（性别），（出生年月）
身份证：
住址：
公司（以下简称公司）：
申请人 于 年 月 日经 医院确诊，患有 疾病，急需（治疗方式），治疗期限自 年 月 日起至 年 月 日止。申请人为尽速治疗且不影响公司正常管理，现特向公司申请停薪留职并承诺：
1、申请人本次（治疗方式）为个人医疗意愿，相关一切治疗费用由本人承担；
2、申请人遵守公司的规章制度和病休纪律；申请人停薪留职期间一切的行为为个人行为，公司不应承担任何的工伤、民事、行政和刑事方面的责任；
3、申请人停薪留职期间的工资、福利和社会保险等劳动合同相关费用均由本人承担；公司无需支付申请人任何费用；
4、申请人治疗终结之日起 个月内，返回公司报道并接受岗位安排； 如逾时不回归公司，公司可以按申请人自动离职处理；
如由于申请人治疗时间超过（时间），公司不得不另行安排他人接替申请人的工作岗位时，申请人愿意待回归公司工作时，公司可以调整工作岗位；
如经公司研究确定不适合从事原岗位职务，申请人愿意服从公司另行安排的 1 工作岗位；
如另行安排的工作岗位经公司研究确定并不适合的，申请人愿意双方协商解除劳动合同；
5、如申请人违反本申请书任一条款，公司有权解除双方劳动合同并无需作出任何经济补偿。
申请人停薪留职阶段如有任何关于本申请书之变更意愿，希请公司与申请人另行签订协议，请批准。
此致 敬礼
申请人：
年 月 日
