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泉州市生育保险待遇支付申请单
泉州市医疗保险管理中心：
我单位职工
（男、女），身份证）。自
年
月参加生育保险至今，上年度单位缴费基数
元／月。该员工于
年
月生育第胎。现持职工身份证、结婚证、生育服务证、出生证、独生证（五种证件的原件及复印件）、住院医疗费用发票、剖腹产证明、医嘱、出院小结、住院费用汇总清单、单位开户银行许可证复印件（加盖单位公章）、（男职工加：未就业配偶生育医疗费用待遇申请表，女方养老保险参保证明）到你处。请予办理待遇领取手续。
参保单位社保编码：
参保单位公章：
****年**月**日
医保机构业务经办签章：
****年**月**日
医保机构业务审核签章：
****年**月**日
