评残申请书 佛山市三水区云东海街道办

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放弃劳动能力鉴定声明书

佛山市劳动能力鉴定委员会：

本人 是 的职工,于 年 月 日在 时不慎致 受伤。这次伤害事故经佛山市三水区人力资源和社会保障局认定为工伤，《工伤认定决定书》编号：三人社工 认字[201 ] 号。现已治疗终结，本人认为这次伤害事故对我的劳动能力没有影响，愿意放弃劳动能力鉴定。

申请人签名（指印）：

二○一 年 月 日

单位意见：

单位盖章：

二○一 年 月 日