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个 人 工 伤 申 请 书
申 请 人：XX
性别：女
出生年月：19XX年X月XX日 工作单位：
工作岗位：XXX
联系电话：XXXX 家庭地址：
事故发生经过：
XX年X月X日早上X点在XX医院宛运东苑社区门诊部上班开门进入科室时，因大雪地面湿滑摔倒扭伤左踝部，疼痛且逐渐肿胀。急诊到南阳市骨科医院就诊，经门诊检查后以“左三踝骨折”入院。
此次事故经XX市骨科医院初步诊断：
1、“左三踝骨折”，骨折端移位明显，踝关节脱位。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人：XX
XX年XX月XX日
