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海南省农垦那大医院
临床科室药品引进申请表
【正式品名】
【商品名】
【处方组成】
【生产厂家】
【包装规格及进货价】
【英 文 名】
【是否医保】
【申请理由】
（1）[该药在国内外应用情况]
（2）[该药的优势特点与同类药比较文献报道情况]
（3）[该药的临床不良反应同类药比较文献报道情况]
【参考文献】
【申请数量（1个月的用量）】
【用药可行性分析（能否按计划用完）】
【申请科室】
科主任签名：
****年**月**日 【批准文号或进口证号】
(以上内容由临床科室主任填写，如填写不完请另附纸填写)【同类药品使用情况（月用量）】
【与同类药价格比较情况】
【初审情况汇报】
【院药事委员会讨论意见】
****年**月**日 年
月
日
院药事委员会主任签名：
