一般伤害类治安案件调解空白申请书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“人民调解案件申请书”。
一般伤害类治安案件调解申请书
申请人姓名（1）：性别年龄联系方式身份证号码单位或住址
申请人姓名（2）：性别年龄联系方式身份证号码 单位或住址
纠纷简要情况： 当事人申请事项：调解
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(1)签名： 申请人（2）签名：
年 月 日 年 月 日
以下由民警填写
是否已采集人员信息：是□ 否□ 是否已制作笔录：是□ 否□ 是否已开具《验伤委托书》：是□ 否□ 警情编号：
初步伤情判断：申请人1（未达轻微伤□ 轻微伤□ 轻伤以上□）申请人2（未达轻微伤□ 轻微伤□ 轻伤以上□）是否属于可调解范围：是□ 否□
案件队办理意见：建议调解□ 不建议调解□ 理由： 所领导意见：同意□ 不同意□
