自费手术申请书（材料）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“手术费报销申请书”。
外院专家会诊/手术申请书
患者姓名：丁兆琳
床号：1
住院号：075135
因患左股骨粗隆间骨折 疾病，需行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定手术治疗，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费
2000元。
特此
申请人： 日
期：
外院专家会诊/手术申请书
患者姓名：
床号：
住院号：
因患
疾病，需行
会诊/手术，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费
元。
特此
申请人： 日
期：
呈交邓副院长 院领导：
目前有些住院手术病人要求请外院专家手术，为了避免扩大收取手术劳务费，根据国家制定的大、中、小手术范围以及被邀请医师的职称，在病人自愿的情况下，考虑以下的收费范围，仅供院领导参考。
手术名称：
职
称：知名专家
主
任
付 主 任
一般会诊费100元，车费另加。
大手术 1500元 1000元 800元
中手术
小手术
1000元
700元
800元
500元
600元
400元
医教科 2005年4月2日
