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武穴市第三医院院外专家会诊申请书
患者姓名_________ 性别____ 年龄____ 科室_______ 床号____ 病案号______ 入院诊断：____________________________________________________________ 我自愿申请院外专家来院对我院患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
__________________________医院，____________医师，职称 ______________。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
_____________________________________________________________________ 申请人签字： 日期： 年 月 日 时 分（患者家属请附有效证件材料）
_____________________________________________________________________ 科室意见：
主治医师：
科 主 任：
日期： 年 月 日 时 分
_____________________________________________________________________ 医务科意见：
科 主 任：
日期： 年 月
日 时 分
备 注：_____________________________________________________________
