特殊药品使用申请单由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“特殊药品申请书”。
特殊药品使用申请单
姓名：______________ 性别：__________ 年龄：________
因患______________________疾病需使用______________特殊药品。（必须证件齐全
1、二级医院以上的疾病诊断证明，2、病理报告单或CT报告单等，3、患者身份证复印件，4、取药人身份证复印件，方可开具该特殊药品）特此申请。
申请医师：______________
业务院长审批：_______________
****年**月**日
特殊药品使用申请单
姓名：______________ 性别：__________ 年龄：________
因患______________________疾病需使用______________特殊药品。（必须证件齐全
1、二级医院以上的疾病诊断证明，2、病理报告单或CT报告单等，3、患者身份证复印件，4、取药人身份证复印件，方可开具该特殊药品）特此申请。
申请医师：______________
业务院长审批：_______________
****年**月**日
