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关于年基金结算申请报告
县新型农村合作医疗管理办公室：
我院年月份共出院参加合作医疗的病人人。其中:非单病种例,住院医药费共计元,（应报范围内医药费元,报付范围外医药费元，补助医药费元）；单病种例，住院医药费共计元，（自付医药费元，补助医药费元）。非单病种、单病种总计补助基金元。
合作医疗病人均以如数按时领取了补助基金。经合疗办工作人员审查无误，现申请月份合疗病人补助基金。
医院（盖章）
年月日
