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二级综合医院评审申请书 医院名称：
执业许可证号：
医院地址： 医院性质： 医院原等级： 级 等
申请等级： 级 等 申请时间： 年 月 日
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人： 联系电话： 邮政编码：
新疆维吾尔自治区卫生厅制
A 基 本 情 况 A 床位与建筑 1 A-1 编制总床位数 张，实际开放
张A-2 建筑设施 12A-2-1 医院占地面积（M）1 2A-2-2 医院建筑总面积（M）1 2A-2-2-1 业务用房建筑总面积（M）1 2A-2-2-1-1 门诊建筑面积（M）2A-2-2-1-2 住院建筑面积
（M）1 2A-2-2-2 辅助用房建筑面积（M）1 2A-2-2-3 生活用房建筑面积（M）1
2A-2-3 每床建筑面积
（M）1 2A-2-4 病房每床净使用面积（M）1 A 任务 2 A-1 医疗任务 2A-1-1 服务范围 2A-1-1-1 医院所在地区（市、区）人口数（人）2 A-1-1-2 医院医疗服务覆盖人口数（人）2 A-1-1-3 对口支援县级医院数（所）2A-1-1-4 挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数
（所）2 A-1-2 病人来源 2A-1-2-1 住院病人主要来源 2A-1-2-1-1 期内出院总人数 人 2A-1-2-1-1-1 来自医院所在区（县）出院病人数
人 2 占出院总人数的 % A-1-2-1-1-2 来自医院所在区（县）外出院病人数 人 2 1
占出院总人数的 % A-1-3 就诊病人疾病构成 2A-1-3-1 急诊病人前十位疾病构成（顺位）2A-1-3-1-1（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 A-1-3-1-2（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 A-1-3-1-3（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 A-1-3-1-4（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 A-1-3-1-5（疾病名称）占急诊总人数的% 2 A-1-3-1-6（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 A-1-3-1-7（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 A-1-3-1-8（疾病名称）占急诊总人数的% 2 A-1-3-1-9（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 A-1-3-1-10（疾病名称）占急诊总人数的 % 2 A-1-3-2 住院病人前十位疾病构成（顺位）2A-1-3-2-1（疾病名称）占出院总人数的% 2 A-1-3-2-2（疾病名称）占出院总人数的% 2 A-1-3-2-3（疾病名称）占出院总人数的 % 2 A-1-3-2-4（疾病名称）占出院总人数的 % 2 A-1-3-2-5（疾病名称）
占出院总人数的 % 2 A-1-3-2-6（疾病名称）
占出院总人数的 % 2 A-1-3-2-7（疾病名称）
占出院总人数的 % 2 A-1-3-2-8（疾病名称）
占出院总人数的 % 2 A-1-3-2-9（疾病名称）
占出院总人数的% 2 A-1-3-2-10（疾病名称）
占出院总人数的 % 2 A-1-3-3 住院病人前五位死亡原因构成（顺位）
2A-1-3-3-1（死亡原因）
占死亡总人数的% 2 A-1-3-3-2（死亡原因）占死亡总人数的 % 2 2 A-1-3-3-3（死亡原因）占死亡总人数的 % 2 A-1-3-3-4（死亡原因）占急诊总人数的 % 2 A-1-3-3-5（死亡原因）占急诊总人数的 % 2 A-2 教学任务 2A-2-1 研究生人数 人 2A-2-1-1 博士生人数 人 2A-2-1-2 硕士生人数 人 2A-2-2 进修人数 人 2A-2-2-1 副主任医师、主任医师进修人数 人 2A-2-2-2 主治医师进修人数
人A-2-2-3 住院医师进修人数 人 2A-2-2-4 各级技师进修人数 人 2A-2-2-5 各级护士进修人数 人 2A-2-2-6 其他职称进修人数 人 2A-2-3 临床实习人数
人 2 A-2-3-1 本科生临床实习人数 人 2 A-2-3-2 大专生临床实习人数 人 2
A-2-3-3 中专生临床实习人数
人 2 A 医院领导 3A-1 院级领导班子人数，正、副院长
人，书记、副书记
人 3
A-2 院长 3姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称
参加本专业工作时间 任现职年限
年 从事管理工作年限 年 A-3 书记 3姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间 3
任现职年限 年 从事管理工作年限 年
A-4 副院长 3姓名 性别 年龄 文化程度
专业 职称
参加本专业工作时间
任现职年限
年 从事管理工作年限
年
A-4 副院长 3姓名
性别 年龄 文化程度
专业 职称 参加本专业工作时间
任现职年限 年 从事管理工作年限 年
A 组织机构及科室设置 4A-1 职能机构 4 机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人 机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
机构名称 工作人员数 人
A-2 临床科室 4 A-2-1 内科有 无 床位数 张，占总床位数 % 4 A-2-1-1 心血管内科 有 无 床位数 张 4 A-2-1-2 呼吸内科 有 无 床位数 张 4 A-2-1-3 内分泌科 有 无 床位数 张 4 A-2-1-4 消化内科 有 无 床位数 张 4 4
A-2-1-5 神经内科 有 无 床位数 张 4 A-2-1-6 血液内科 有 无 床位数 张 4 A-2-1-7 肾内科 有
无 床位数 张 4 A-2-2 外科 有
无 床位数
张，占总床位数
% 4 A-2-2-1 普外科 有 无 床位数 张 4 A-2-2-2 心外科 有
无 床位数 张 4 A-2-2-3 胸外科 有 无 床位数 张A-2-2-4 神经外科 有 无 床位数 张A-2-2-5 肿瘤外科 有 无 床位数 张 4 A-2-2-6 骨科 有 无 床位数 张 4 A-2-2-7 泌尿外科 有 无 床位数 张
A-2-2-8 烧伤外科 有
无 床位数 张 4 A-2-2-9 小儿外科 有 无 床位数 张A-2-2-10 整形外科 有 无 床位数 张A-2-3 妇产科 有
无 床位数 张，占总床位数 % 4 A-2-3-1 妇科 有 无 床位数 张 4 A-2-3-2 产科 有
无 床位数 张 4 A-2-4-1 儿科 有 无 床位数 张A-2-4-2 新生儿科 有 无 床位数 张A-2-5 重症医学科 有 无 床位数 张 4 A-2-6 急诊科 有 无 床位数 张 4 A-2-7 感染性疾病科 有 无 床位数 张A-2-8 眼科 有 无 床位数 张A-2-9 耳鼻咽喉科 有
无 床位数 张 4 A-2-10 口腔科 有
无 床位数 张 4 A-2-11 皮肤科 有 无 床位数 张 A-2-12 中医科 有 无 床位数 张5
A-2-13 康复科 有 无 床位数 张 4 A-2-14 疼痛科 有 无 床位数 张 4 A-2-15 麻醉科 有
无
4A-3 医技科室 4 A-3-1 检验科 有
无 4 A-3-1-1 体液、血液 有 无 4 A-3-1-2 化学 有
无 4 A-3-1-3 血清 有
无 4 A-3-1-4 微生物 有
无 4 A-3-1-5 免疫、血清 有
无 4 A-3-1-6 细胞、遗传 有 无A-3-2 输血科 有
无 4 A-3-3 病理科 有
无 4A-3-4 医学影像放射科 4 A-3-4-1 X线诊断 有 无 4 A-3-4-2 CT诊断 有
无A-3-4-3 超声波检查室 有
无 4 A-3-4-4 磁共振诊断 有
无 4 A-3-4-5 核医学 有
无 4 A-3-4-6 介入放射 有
无 4 A-3-4-7 放射治疗 有
无 4 A-3-4-8 心电诊断 有
无 4A-3-5 药剂科 4 A-3-5-1 西药房 有 无 4 A-3-5-2 中药房 有
无 4 A-3-5-3 制剂室 有
无 4 A-3-6 手术室 有
无 4 6
A-3-7 内窥镜检查室(胃镜、肠镜、纤支镜)有 无A-4 中心消毒供应室 有 无A-5 预防保健科 有
无 4 A-6 健康体检科 有 无 4A-7 其他科室（请填写具体名称）4 A-8 科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称）
4A-9 院级重点专科（请填写具体名称）4 A-1 医院编制数 人 5 A-2 现有职工总人数（含非编人员数）人 5 A-2-1 卫生技术人员总人数 人，占职工总数的 % 5A-2-2 工程技术人员总人数 人，占技术人员总数的% 5A-2-3 从事临床护理工作的护士人数 人，占卫生专业技术人员总数的 % 5A-3 床位与卫生技术人员之比 5A-4 床位与医师之比 5A-5 床位与病房护士之比 5A-6 医生总数 人 5A-6-1 主任医师 人
5A-6-1-1 临床科室主任具有正高职称的人，占临床科室主任总数的 % 5A-6-2 副主任医师 人 5A-6-3 主治医师 人 5A-6-4 住院医师 人 5A-6-5 副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 5A-7 护士总数 人 5A-7-1 主任护师 人 5A-7-2 副主任护师 人 5A-7-3 主管护师 人 5A-7-4 护师（士）人 5 7 A-7-5 副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比
5A-8 技师总数 人 5A-8-1 主任技师 人 5A-8-2 副主任技师
人 5A-8-3 主管技师 人 5A-8-4 技师（士）人 5A-9 检验师总数 人 5A-9-1 主任检验师 人 5A-9-2 副主任检验师 人 5A-9-3 主管检验师 人 5A-9-4 检验师（士）人 5A-10 药师总数 人 5A-10-1 主任药师 人 5A-10-2 副主任药师 人
5A-10-3 主管药师 人 5A-10-4 药师（士）人 5A-11 工程技术人员 人 5A-11-1 高级工程师 人 5A-11-2 助理工程师以上 人 5A-12 营养师数 5A-12-1 营养师数 人 5A-12-2 营养护士人数 人 5A-13 预防保健科人数 人 5A-14 教学编制 人 5 是否包括在本表A-1“医院编制数”之中，是
否 5A-15 科研编制 0 人 5 是否包括在本表A-1“医院编制数”之中，是
否 5 8
A-15 研究生导师人数 人 5A-15-1 博士生导师人数 人 5A-15-2 研究生导师人数 人 5A-16 非编人员数 人 5A-16-1 聘用人员数 人 5A-16-1-1 医生 人 5A-16-1-2 护士 人 5A-16-1-3 其他卫生技术人员
人
5A-16-1-4 行政、工勤人员
人 5A-16-2 临时人员数 人 5A-17 主要科室高级卫生技术人员配备情况 5A-17-1 内科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-2 外科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-3 妇产科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-4 儿科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-5 急诊科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-6 重症医学科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-7 耳鼻喉科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-8 眼科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 9
A-17-9 口腔科
主任医师
人
副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-10 中医科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-11 病理科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-12 检验科
主任医师
人
副主任医师
人主任护师 人 副主任护师 人 A-17-13 药剂科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-14 麻醉科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人
A-17-15 放射科
主任医师
人
副主任医师
人主任护师 人 副主任护师 人 A-17-16 核医学科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-17 超声科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人
A-17-18 感染性疾病科主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-19 皮肤科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人 A-17-20 康复科 主任医师 人 副主任医师 人 5 主任护师 人 副主任护师 人
A-17-21 输血科
主任医师
人
副主任医师
人主任护师 人 副主任护师 人 A医疗设备 6 10
A-1 主要大型医疗设备： 6A-1-1 甲类 6A-1-1-1 PET 台 6 A-1-1-2 PET-CT______台 6A-1-1-3 γ
刀________台 6A-1-1-4 MM50 台 6 A-1-1-5 质子治疗系统_________台 6 A-1-2 乙类 6A-1-2-1 CT 台 6 A-1-2-2 MRI_______台 6A-1-2-3 DSA 台 6 A-1-2-4 SPECT 台 6 A-1-2-5 LA 台 6
A-1-3 其他在500万以上的医用设备（请填写具体名称）6A 经济情况（申请评审前1年）7A-1 年总收入 万元（申请评审前1年）7A-1-1 业务收入 万元 7A-1-1-1 医疗收入 万元 7A-1-1-2 药品收入 万元，占总收入 7A-1-1-3 住院收入 万元 7A-1-1-3-1 医疗收入 万元 7A-1-1-3-2 药品收入
万元 7A-1-1-3-3 平均每床日费用
元/床日 7A-1-1-4 门（急诊）医疗收入 万元 7A-1-1-4-1 门（急诊）医疗收入 万元 7A-1-1-4-2 门（急诊）药品收入 万元 7A-1-1-4-3 平均每门（急）诊人次费 元/人次 7 11
上级补助收入 万元 7A-1-3 财政补助收入 万元 7A-1-3-1 经常性拨款 万元 7A-1-3-2 专项拨款 万元 7A-1-4 其它收入 万元 7A-2 年总支出 万元 7A-2-1 工资支出
万元 7A-2-2 医疗支出
万元 7A-2-3 药品支出 万元 7A-2-4 医疗设备购置费 万元 7A-2-5 基建、房屋修缮费 万元 7A-2-6 其他支出 万元 7A-3 固定资产总额 万元 7A-3-1 房屋建筑
万元 7A-3-2 医疗设备
万元 7A-3-3 其他 万元 7 B 主要统计资料 B 工作负荷（前三年）1B-1 年门诊人次 1B-2 健康体检人次 1B-3 年急诊人次 1B-4 留观人次 1B-5 年住院患者入院例数
；出院例数
； 1B-6 年出院患者实际占用总床日 天； 1B-7 年住院手术例数 ；年门诊手术例数 ； 1B 治疗质量 A-1-2（前三年）2 12
B-1 手术冰冻与石蜡诊断符合例数 ； 2 B-2 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数 ； 2 B-3 住院患者死亡例数 ；自动出院例数 ； 2 B-4 年住院手术例数 ；死亡例数 ； 2B-5 住院危重抢救例数 ；死亡例数 ； 2B-6 急诊科危重抢救例数 ；死亡例数 ； 2B-7 新生儿患者死亡率 ； 2B-8 麻醉死亡率 ； 2B-9 CT检查阳性率 % ； 2B-10 MRI检查阳性率 ； 2B-11 大型X光机检查阳性率 % ； 2B 工作效率（前三年）3B-1 出院病人平均住院日 天； 3B-2 平均每张床位工作日 天； 3B-3 病床使用率 %；（床位基数为实际开放数）3B-4 病床周转次数≥
次/年； 3B-5 择期手术患者术前平均住院日 天 ； 3B 科研成果：（评审前五年）； 4B-1 发表学术论文（国内ISSN）篇；被引用次数： 次 4B-2 SCI收录论文数 篇；SCI收录论文数/每百张开放床位
； 4B-3 承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位
； 4B-4 获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位 ； 4B 医院满意度 5B-1 患者对医院服务的满意度 % 5B-2 患者对院务公开的满意度 % 5B-3 职工对医院领导班子满意度：
5B-4 职工对院务公开的满意度 % 5 13
医 院 自 评 情 院长（签名）： 况 申报日期： 年 月 日 地 级 市 卫 生 局（盖 章）意 见 年 月 日
1、同意受理 □
2、不同意受理 □ 不同意受理的原因：
1、资料不全；
2、无自评报告或自评不合格； 评
审
3、周期内复核评价不合格且整改期限未到； 委员会
4、新建医院未满3年； 办公室
5、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。意
见 主任签字： 年 月 日 14
