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自贡仁爱骨科医院 病理组织检查申请单
病理号
门诊号
住院号
姓名
性别
年龄
职业
籍贯
送检单位：
科别
病房
床号
末次病理检查号:
曾做细胞学检查号 :
病历摘要及临床所见：（如为妇科患者，请注明月经史、末次月经、妊产次数及主要症状）
辅助检查结果：
手术所见：
临床诊断：
标本类型：
标本离体时间：
****年**月**日
时
分
检查材料：
标本固定时间：
****年**月**日
时
分
固定液：
接收标本时间：
****年**月**日
时
分
送检医师：
注意：
1、请详细填写送检单各项内容，自己务必清晰。
2、标本瓶上必须注明病人姓名及住院号。
3、新鲜标本须从速固定于10%福尔马林液内，瓶口宜大，利于取出。
4、眼球最好用Zenker氏固定液加5%~10%福尔马林固定。
5、传然性标本，必须注明处置，并请标明。
