病历查阅复印申请书_病历复印申请书

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病历查阅复印申请书

按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者___________________身份证号码：）或其代理人__________________（身份证号码：）申请将该患者自 年 月 日至

年 月 日在我院住院的病案号为的病历资料中的下列部分：

□

1、门诊病历。□

2、住院志。□

3、体温单。□

4、医嘱单。□

5、化验单（检验报告）。□

6、医学影像检查资料。□

7、特殊检查同意书。□

8、手术同意书。□

9、手术及麻醉记录单。□

10、病理资料。□

11、护理记录。

查阅复印给__________________（患者本人或经书面授权委托的代理人）用于____________________________________目的，并同意按照规定缴纳复印费用。患者/法定监护人/委托代理人签名：

（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）

日期： 年 月 日 时 分 医务科意见：

医务科印章、批准人（签名）日期： 年 月 日 时 分

备注：

实际复印病历资料______________项，共计______________页。