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退出单病种定额付费管理申请书
区新农合管理中心：
患者 于 年 月 日被我院纳入 单病种定额付费管理。但在诊治过程中，发现该患者还同时存在需要治疗的其它病情，具体情况为：。
根据上述病情，该患者已经不符合单病种定额付费管理范围，故申请退出单病种定额付费管理。
主治医生签名： 患者或家属签字：
科主任签名： 合管办主任签名：
主管院长意见：
年 月 日
区新农合管理中心意见：
年 月 日
