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上海市医疗机构执业许可证校验申请书
1.医疗机构名称（章）：
第二冠名：______________________________
其它冠名：______________________________
2.执业地址：
3.邮政编码：
4.所有制形式：
5.医疗机构类别：
6.经营性质：
7.服务对象：
8.核定床位数：张，实际开放床位数：张
9.牙椅数：张
10.注册资金：万元
11.法定代表人：，主要负责人：__________
12.登记号：
13.电话：；传真：
14.主管单位：
15.占地面积：______m²，建筑面积： m²，业务用房面积：_____ m²
16.资金总计：_______万元，固定资金：______万元，流动资金：_______万元
17.服务方式：□ 门诊服务□ 急诊服务□ 住院服务
□ 家庭病床□ 巡诊服务
18.诊疗科目及人员分布情况（请填附表1、3）
19.仪器设备情况（请填附表2）
20.上一年度工作概况（请填附表4）
21.受委托办理本次校验手续人员（即送取材料人）签名留样：
法定代表人（签名或盖章）：________________
年月日上级主管单位意见：
（章）
年月日
