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患者请假申请书
科医师：
我因个人事宜需要请假离院，请医生给予考虑及批准。离院期间的病情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。
1．我理解了医生向我交代的病情和随时发生病情变化的危险性。
2.离院后我一定会注意安全，如有意外发生由我个人负责与医院无关。
3.请假离院期间的住院费用照常支付。
4.我保证如期返回。
5.如有病情变化我会与院方联系，并迅速返回医院。
离院日期年月日时；
返回日期年月日时。
患者家属：
患者本人：
联系电话：
联系人：
家庭住址：
主管医师签字：
年月日1
