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司法确认申请书
申请人：XXX，男，汉族，XXXX年X月X日出生，住重庆市XXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXX。联系电话：XXXXXXXXXX。
申请人：XXX，男，汉族，XXXX年X月X日出生，住重庆市XXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXX。联系电话：XXXXXXXXXXX。
申请人：XXX，男，汉族，XXXX年X月X日出生，住重庆市XXXXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXX。联系电话：XXXXXXXXXX。
申请人XXX与XXX、XXX因提供劳务者受害责任纠纷。于2018年X月X日经重庆市XXXXXX人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议：
1、赔偿费用：XXX和XXX总共承担XXX遭受人身损害的所有费用（包含但不限于医疗费、残疾赔偿金、护理费、误工费、营养费、医疗辅助器材费、精神损失费等）共计人民币XXXX元。
2、由于XXX和XXX之前已经给付XXX元，现仍需给付XXX以上各项费用共计XXX元（大写：XXX万元）。
3、在本协议签订后，XXX和XXX、XXX之间仅存在XX万元的债权债务关系，不得再就人身损害赔偿向XXX和XXX提出任何要求，XXX和XXX也不再对此人身损害承担任何责任。双方对于这次人生损害赔偿纠纷权利义务终结。
现请求重庆市XXX人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
重庆市XXX人民法院
申请人： 申请人： 申请人：
年 月 日
