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复印病历申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码）或其代理人申请将该患者自年月日至年月日在永年县第二医院住院的病案号为的病历资料中的下列部分：
1、门(急)诊病历□
2、入院记录□
3、体温单□
4、医嘱单□
5、化验单(检验报告)□
6、医学影像检查资料□
7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书□
9、手术及麻醉记录□
10、病理报告□
11、护理记录□
12、出院记录□
（注：请在申请复印的项目后方框中打√）。患者/法定监护人/委托代理人/公检法/保险签名
（附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件）日期：年月日 ……………………………………….…………………………………………………
科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年月日 医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
日期：年月日 复印病历委托书
今全权委托（系我的）前往永年县第二医院复印我本人在该院住院的病历资料（住院病历号),由此导致的所有后果
均由我本人负责。
委 托 人：（右拇指手印）被委托人：（右拇指手印）日期：年月日
