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宁波市社会保险参保人员退休医疗待遇核定申请表 04表 单位名称（盖章）单位编码： 身份证号码 姓 名 性别 个人编码 联系电话 年 月 年 月 月 月 企业（其他）退休住院 出生 年月 年 月 缴费起始年月 前次缴费截止年月 法定退休年月 基本医保实际缴费月数 需补缴月数（基本）退休待遇选择 “√” 年 月 年 月 月 月 参照公务员退休 医保视作缴费年限 住院医保实际缴费月数 需补缴月数（住院）企业（其他）退休基本 公务员退休 补缴基数： 补缴费率： 补缴金额： 其中： 基本缴费： 大病救助： 住院缴费： 个人缴费： 其他： 财务收：是（）否（）本人意见： 签名： 年 月 日 注：本表一式二份(申请人和社保经办机构各一份)。
社保经办机构意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
