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建设工程施工安全评价申请
湛江市建设工程安全监督管理站：
我公司承建的工程于年月日已按合同内容完工。经建设单位和监理单位检查，施工现场内各项临时施工设施已拆除和工完场清。本项目部施工过程已落实各级安全生产责任制，施工过程中各项安全措施落实到位，没有发生安全事故，自评等级优良。
特申请施工安全竣工评价及办理《建设安全施工安全评价书》。
施工单位（公章）：项目负责人（签名）：
监理项目机构（公章）：监理意见（签名）：
建设单位（公章）：项目负责人（签名）：
xxx工程项目部
