贫困人口“两特”申请表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“我国现行贫困人口标准”。
精准贫困户特殊门诊、特殊疾病服务申请表
姓名，身份证号码
，性别
，年龄
，住址
因
疾病，需申请特殊门诊、特殊疾病服务。
参保险种
（职工/居民），是否精准贫困户
申请人联系电话
申请人：
****年**月**日
经办人员：
经办卫生医院（盖章）：
所在乡政府（盖章）：
身份证复印件
注：还需准备二级甲等及以上定点医院、或二级甲等及以上定点医院医生会诊的有效疾病诊断证明书（或出院证明书）和相关检验检查报告，精准贫困户身份核实复印件。
